Prosopagnosia Research Centers at Harvard University and University College London Research People Home Contact Us Links


CONTACT INFORMATION
Fornavn*
Efternavn*
Titel
Organisation Eller Arbejde
Adresse 1*
Adresse 2
By*
State*
Postnummer*
Land
Home Phone
E-Mail*
Gender* Female    Male   
Birth Date*   
Do you believe you have problems with face recognition?
 * Yes    No   
Do you believe that your family members have problems with face recognition?
  Yes    No   
REFERRAL INFORMATION
Did someone who may be prosopagnosic direct you to this site?
  Yes    No   
If so, please provide the following information:
Referral Name
Referral E-Mail
Relationship
Space
Du kan kontakte Prosopagnosia Forskningscentret ved at bruge blanketten herunder.
1. Tror du at du har problemer med at genkende ansigter?
  Yes    No   
2. Venligst beskriv nogle situationer hvor du ikkehar været i standt til at genkende andre.
 
3. Hvordan genkender du typisk andre?
 
4. Hvornår opdagede du at du måske har problemer med at genkende ansigter?
 
5. Har du nogensinde oplevet hovedtraume, amblyopia (dovent øje), grøn stær, ubehandlet nærsynethed
 
6. Tror du at du har nogen andre problemer med forståelse af ansigter, såsom genkendelse af ansigtsudtryk, bestemmelse af blik-retning, mundaflæsning, eller aflæsningen af sex, alder, udseende, osv. ved hjælp af ansigtet?
 
7. Tror du at du har problemer med at genkende ikke-ansigts objekter såsom biler, dyr eller steder?
 
8. Har du svært ved at finde vej?
 
9. Tror du at nogle af dine familiemedlemmer lider af lignende svækkelser eller andre neurologiske probemer? Hvis ja, venligts fortæl om din relation til dem og deres sværheder.
 
10. Tror du at har andre neurologiske problemer? Hvis ja, venligst beskriv dem.
 
11. Er der noget andet som du mener er relevant for din tilstand?
 
12. Venligst marker denne boks hvis vi må kontakte dig.
English English Space Français Français Space Português Português Space Dansk Dansk Space Italiano Italiano Space עברית עברית
Copyright © 2001-2007 The President and Fellows of Harvard College. All Rights Reserved.
Site by Think Computer Corporation.