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Vous pouvez contacter le Centre pour la Recherche sur la Prosopagnosie à l’aide du formulaire ci-dessous.
1. Pensez-vous avoir des difficultés à reconnaître les visages?
  Yes    No   
2. Veuillez décrire les situations dans lesquelles vous n’avez pas pu reconnaître des personnes.
 
3. Comment faites-vous habituellement pour reconnaître les autres?
 
4. Quand vous êtes-vous rendu compte de vos difficultés à reconnaître les visages?
 
5. Avez-vous souffert d’un traumatisme crânien, d’amblyopie (œil paresseux), de cataracte, de myopie non-traitée, ou d’un autre problème visuel sévère?
 
6. Pensez-vous avoir d’autres difficultés avec les visages, telles que la reconnaissance d’expressions faciales émotionnelles, la détermination de l’orientation du regard, la lecture labiale, ou la reconnaissance du genre, de l’âge, de l’attirance, … à partir du visage?
 
7. Pensez-vous avoir des difficultés à reconnaître les objets, tels que les voitures, les animaux ou les lieux?
 
8. Avez-vous des difficultés à trouver votre chemin?
 
9. Pensez-vous que des membres de votre famille souffrent des mêmes difficultés que vous ou souffrent de problèmes neurologiques? Si oui, veuillez préciser leur relation à votre égard et décrire ses difficultés.
 
10. Pensez-vous que vous avez d’autres problèmes neurologiques? Si oui, veuillez les décrire.
 
11. Y a-t-il autre chose que vous estimez important par rapport à votre état?
 
12. Veuillez cocher la case si vous souhaitez être contacté.
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