Prosopagnosia Research Centers at Harvard University and University College London Research People Home Contact Us Links


CONTACT INFORMATION
שם פרטי*
שם משפחה*
Title
Organization
Address 1*
Address 2
עיר*
State*
Postal Code*
ערץ
טלפון של בית
E-Mail*
Gender* Female    Male   
Birth Date*   
Do you believe you have problems with face recognition?
 * כן    לא   
Do you believe that your family members have problems with face recognition?
  כן    לא   
REFERRAL INFORMATION
Did someone who may be prosopagnosic direct you to this site?
  כן    לא   
If so, please provide the following information:
Referral Name
Referral E-Mail
Relationship
Space
אנא ענה על השאלות הבאות (מנוסח בלשון זכר עבור שני המינים):
1. האם אתה מאמין שיש לך בעיות בזיהוי פרצופים?
  כן    לא   
2. Please describe some incidents in which you have been unable to recognize others.
 
3. כיצד אתה מזהה אנשים בדרך כלל?
 
4. מתי גילית שיש לך בעיה בזיהוי פרצופים?
 
5. האם סבלת אי פעם מפגיעת מוח, עין עצלה, קטראקט, קוצר ראיה שלא טופל או בעיות ראיה חמורות אחרות?
 
6. האם אתה חושב שאתה סובל מבעיות אחרות של זיהוי פנים כגון זיהוי רגשות, גיל, מין וכד?
 
7. האם יש לך בעיה בזיהוי אוביקטים שאינם פרצופים כמו מכוניות, חיות, מקומות או כל חפץ אחר?
 
8. האם אתה מתקשה למצוא את דרכך (לנווט)?
 
9. האם בני משפחה אחרים שלך סובלים מבעיות דומות או מבעיות נוירולוגיות כל שהם?
 
10. האם אתה סובל מאיזה שהם בעיות נוירולוגיות?
 
11. האם קיים איזשהוא דבר אחר אשר רלווטי למצבך?
 
12. Please check this box if we may contact you.
English English Space Français Français Space Português Português Space Dansk Dansk Space Italiano Italiano Space עברית עברית
Copyright © 2001-2007 The President and Fellows of Harvard College. All Rights Reserved.
Site by Think Computer Corporation.